As doenças da coluna lombar são um grande desafio em muitos aspectos, seja por sua alta frequencia, seus reflexos negativos sobre a capacidade de trabalho e comprometimento da qualidade de vida da população. A dor lombar é uma das queixas relacionadas a procura médica mais frequentes.
Cerca de 65-80% das pessoas terão dor lombar em algum momento de suas vidas. Aproximadamente 50% das lombalgias melhoram em uma semana, 90% em seis semanas e apenas 7-10% dos pacientes permanecem sintomáticos por mais de seis meses. Apesar da recuperação rápida, há tendência a recorrências dos sintomas dolorosos em um ano em até 50% dos casos.
Sua incidência é igual entre homens e mulheres, porém essas sofrem com maior incapacidade, principalmente com o avançar da idade, possivelmente em virtude da osteoporose. A lombalgia representa um problema que envolve outras esferas da sociedade, além de ser a principal causa de absenteísmo ao trabalho.
Classificação
Quando analiamos um paciente com lombalgia, algumas classificações facilitam a investigação e terapêutica. Essas são de acordo com a duração, padrão e etiologia. No que tange a duração, as lombalgias são divididas em agudas, subagudas e crônicas. As agudas tem início súbito e duram menos de 4 semanas. Quando duram entre 4 e 12 semanas são chamadas de subagudas e as que persistem além desse tempo são caracterizadas como crônicas.
Em relacão a etiologia as lombalgias podem ser classificadas em específicas e não específicas. As específicas incluem as hernias discais, espondilolistese, estenose de canal, instabilidade, osteoporose, fraturas, tumores, infecções e doenças inflamatórias no nível da coluna lombar. A despeito das inúmeras possibilidades etiológicas, a grande maioria das lombalgias (Cerca de 85%) são de origem inespecífica, ou seja, sem causa estrutural aparente identificada.
Sintomas
A história clínica é essencial na avaliação diagnóstica da lombalgia/lombociatalgia. Idade, trabalho, esportes são dados importantes no diagnóstico, pois a flexão e rotação da coluna lombar aumentam a pressão no segmento motor inferior.
A história do inicio e evolução dos sintomas, tipo e localização exata da dor, padrão de irradiação, fatores precipitantes e de melhora devem ser extensamente investigados. Por exemplo dores que aparecem pela manhã ou no decorrer do dia podem ser causadas por hernias discais ou nas lombalgia de causa inflamatória. Nos estreitamentos de canal lombar a dor também pode se iniciar pela manhã e piorar ao longo do dia.
Os hábitos do paciente, entre eles o tabagismo e etilismo devem ser pesquisados. Além disto, a posição de dormir, o tipo de colchão e travesseiro, posição assumida no trabalho, estudo, atividades de lazer e esportes são importantes na elucidação diagnóstica. Por exemplo na lombalgia mecânica-degenerativa a dor aparece com os movimentos, no final de tarde após o trabalho e relaciona-se com estresse físico e emocional.
Lombalgias Inespecíficas
Entre as lombalgias inespecíficas, as mais frequentes são as lombagias degenerativas, as lombalgias mecânicas e a sindrome dolorosa miofascial. A lombalgia degenerativa está quase sempre acompanhada de comprometimento do disco e das articulações interapofisárias. A principal característica é o bloqueio de movimentos da coluna.
O requisito primordial para as lombalgias mecânicas é sua relação com o movimento corporal. Observa-se que pioram com o movimento, esforço físico e melhoram com o repouso. Entre as lombagias mecânicas, podemos citar a dor lombar de origem discogênica e a dor de origem facetária. Geralmente os pacientes são sedentários, obesos e com atrofia da musculatura paravertebral e da parede abdominal
A síndrome dolorosa miofascial é uma das causas mais comuns de dor músculo-esquelética. Acomete músculos, tecido conectivo e fáscias principalmente da região cervical, cintura escapular e lombar. É caracterizada pela ocorrência de dor muscular localizada ou referida, pontos gatilhos, bandas de tensão, reprodução da dor por digito pressão e reação muscular contrátil localizada. Os pontos gatilhos são decorrentes de sobrecargas dinâmicas (traumatismos, excesso de uso) ou estáticas (sobrecargas posturais) ocorridas durante as atividades da vida diária e ocupacionais. Os principais musculos acometidos são o quadrado lombar, multifidus, iliopsoas, piriforme glúteos e os músculos da parede abdominal. O diagnóstico é clínico e deve excluir outras afecções concomitantes. O mecanismo etiológico ainda não é totalmente esclarecido, porém acredita-se que seja uma sensbilização espinal do miótomo do segmento envolvido.
Lombalgias Específicas
Existem várias causas para lombalgia, desde tumores, infecções, mal-formações vasculares entre outros. Entretanto as mais comuns são as espondilolisteses, as protusões e hérnias discais e a estenose do canal lombar.
A espondilolistese caracteriza-se pelo deslizamento anterior da vértebra superior em relação a inferior. De acordo com a causa é classificada em cinco grupos (congênita, istmica, traumática, degenerativa ou patológica). O segmento L5-S1 é o mais acometido.
Observa-se que a espodilolistese pode ser assintomática. Há um grande número de pacientes com lombalgia e espodilolistese que essa não é a causa da dor. Se após a exclusão de causas associadas, for inputada a listese como responsável do quadro álgico, o tratamento é feito com artrodese sem descompressão.
Outra causa de dor lombar são as hérnias discais e as protusões. Essas são caracterizadas pela projeção de parte do disco intervertebral, porém com as estruturas do anel fibroso íntegras. Já as hérnias são caracterizadas por saída de material do núcleo pulposo através do anulo fibroso.
As hérnias ocorrem mais comumente em jovens, e a região póstero-lateral é a mais acometida. Clinicamente os pacientes se apresentam com lombalgia e ou lombociatalgia, escoliose antálgica, alterações de sensibilidade, dificuldade para elevação da perna reta e flexão do tronco.
O melhor método diagnóstico é a Ressonância Magnética de Coluna Lombossacra. A eletroneuromiografia pode ajudar na determinacão da compressão radicular.
Outra causa frequente de lombalgia é a estenose do canal medular. Caracteriza-se pela diminuição do diâmetro do canal de modo a comprometer o conteúdo do canal vertebral. Pode ser congênita, adquirida ou iatrogênica. As causas adquiridas incluem degeneração discal com protusões posteriores, hipertrofia do ligamento amarelo e das facetas articulares, varizes epidurais, deslizamento dos corpos vertebrais (espondilolistese ou pseudoespondilolistese).
Deve-se observar a dor lombar referida, que podem significar uma doença mais grave. As afecções ginecológicas, urológicas e vasculares podem manifestar-se inicialmente com dor lombar.
Existem várias outras causas de lombalgia, entre as causas vasculares deve se observar a possiblidade de aneurismas aorto-iliacos na qual a isquemia da musculatura paravertebral é a possível causa da lombalgia. Nos pacientes hipertensos e diabéticos a ocorrência de claudicação intermitente associada a lombalgia, a presença de oclusões arteriais e a polineuropatia diabética deve ser excluída.
A dor de origem renal é em cólica, espasmódica e associada a sintomas gerais como febre e náuseas. A dor não tem relação com o movimento e não melhora com o repouso, característica das lombalgias mecânicas. Se estiver associada a distensão ureteral, classicamente, encontramos a irradiação para o testículo ou grande lábio vaginal ipsilateral. Nos pacientes com prostatite ou cancer de próstata a dor geralmente é perineal com irradiação sacral, entretanto, a neoplasia prostática gera mestástases para a coluna e sempre deve ser excluída nos pacientes idosos com lombalgia ou lombociatalgia.
No grupo das artrites inflamatórias, destaca-se a espondilite anquilosante. Essa acomete homens jovens, a dor normalmente localiza-se nas articulações sacroilíacas e não na coluna vertebral lombar; dessa forma, é imperativa a avaliação dessa articulação. A rigidez e a dor matinal são importantes e com o passar das horas a dor e a mobilidade melhoram, diferentemente das lombalgias mecânicas que pioram com a movimentação e durante o decorrer do dia.
Várias são as doenças ginecológicas que podem cursar com lombalgia e/ ou ciatalgia. Os tumores pélvicos primários e as metástases podem dar dor por invasão óssea, acometimento do retroperitônio, compressão de raízes nervosas e do plexo lombossacral. Em pacientes no climaterio o hipoestrogenismo diminui o trofismo ósseo e muscular. A fadiga muscular e fraturas por osteoporose secundárias são dolorosas.
Ainda no grupo das afecçoes ginecológicas a endometriose, por acometer diversas estruturas, como ligamento uterossacro, peritônio e retroperitônio pode causar lombalgia. Em mais da metade dos casos a dor lombar piora durante a menstruação.
Entre as patologias infecciosas as espondilodiscites causam dor lombar intensa que não melhora com o repouso e piora à noite. Podem ser acompanhadas de sinais de infecção e intensa contratura vertebral.
Tratamento
O tratamento da dor tem como objetivos analgesia, melhora na qualidade de vida e na capacidade funcional do indivíduo. Nas lombalgias agudas uma das medidas mais importantes é orientar a não permanencia em repouso no leito.
Evidências recentes endossam essa conduta, exceto nos casos de ciática associada, que em algumas situaçoes o repouso pode ser benéfico. O retorno as atividades deve ser o mais precoce possível. As atividades físicas devem ser encorajadas, desde que de baixo impacto, como deambular, nadar, andar de bicicleta. O repouso prolongado no leito gera atrofia muscular, desmineralização óssea com hipercalcemia e hipercalciúria, além dos riscos de descondicionamento cardiopulmonar, trombose venosa profunda e embolia.
Ainda na fase aguda está recomendado o uso de analgésicos simples, anti-inflamatórios e relaxantes musculares. Devem-se evitar doses altas e o uso prolongado nos pacientes idosos em virtude dos efeitos adversos como gastrite, sangramento digestivo, piora da hipertensão, edema periférico, piora da insuficiencia cardíaca e renal.
Nos pacientes com suspeita de hérnia discal acompanhada de déficit motor ou sinais clínicos de síndrome de cauda equina devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica em caráter de urgência. Exercícios mais intensos para reabilitação no pós-operatório tardio (mais de quarto semanas), não aumentam as chances de nova herniação discal ou intervenção cirúrgica.
Em contraste com a dor aguda, a dor crônica não representa um sintoma, mas caracteriza-se por um estado patológico bem definido, ou seja, uma disfunção do sistema somatosensorial, que persiste além da resolução do processo causal. Por conseguinte, a dor lombar crônica é por si só, uma doença. No seu tratamento não se aplicam os conceitos fisiopatológicos da dor aguda e frequentemente não respondem adequadamente a administração isolada de analgésicos do tipo anti-inflamatórios não hormonais e opióides.
A cronicidade da dor, definida como aquela que perdura por um período superior a seis semanas é mais do que somente um marco temporal divisório e sim pode representar o envolvimento de componentes cognitivos e afetivo-motivacionais.
Nos pacientes com lombalgia crônica, além das medidas farmacológicas, a reabilitação multidisciplinar é fundamental para o sucesso terapêutico. A terapia cognitivo comportamental reduz a dor e os comportamentos de ansiedade. Acunpuntura, exercícios físicos, hidroginástica, exercícios de extensão, treinamentos isocinéticos são descritos no manejo desses pacientes.
Conclusões:
Cerca de 80% das pessoas terão dores lombares em algum momento de suas vidas e o seu tratamento deve ser baseado na história clínica e no exame medico. Na maior parte dos casos não há necessidade de exames complementares, exceto nos casos que a lombalgia persiste por mais de seis semanas ou naqueles em que há algum deficit neurológico ou alteração no exame físico que excluam a possibilidade da origem mecânica simples das dores. As abordagens farmacológicas e não-farmacológicas devem ser incluídas. A orientação e o esclarecimento do paciente são os pontos chaves para o sucesso do tratamento. O objetivo do tratamento da dor envolve não só a analgesia, mas também a melhora da capacidade funcional e qualidade de vida do paciente.
Procure o seu neurocirurgião para uma abordagem mais individualizada e orientações especificas.
